Nieuwe therapieën bieden veel kansen, maar brengen ook nieuwe uitdagingen met zich mee op het gebied van bijwerkingenmanagement. Dr. Wilfried Roeloffzen vertelt hier alles over in het interview afgenomen door Jill van der Kooij, medisch redacteur.
De behandelmogelijkheden voor multipel myeloom ontwikkelen zich snel. Welke ontwikkeling heeft volgens u momenteel de meeste invloed op de dagelijkse praktijk?
De grootste verandering is wat mij betreft de opkomst van de cellulaire immunotherapie, met name de anti-BCMA-gerichte bispecifieke antistoffen en CAR-T-celtherapie.
Deze therapieën zullen steeds eerder in het behandeltraject worden ingezet. Met de komst van elranatamab vanaf de vierde lijn hebben bispecifieke antistoffen inmiddels een duidelijke plek in de dagelijkse praktijk in Nederland. Ook CAR-T, zoals cilta-cel, krijgt een steeds prominentere plaats en zal, na vergoeding, mogelijk in de toekomst al vanaf de tweede lijn worden ingezet.
De ontwikkeling gaat eigenlijk nog verder: binnen studieverband worden deze nieuwe vormen van immunotherapie inmiddels zelfs in de eerste lijn onderzocht.
Dat betekent dat we niet alleen meer behandelmogelijkheden krijgen, maar ook dat we veel langer en intensiever met deze behandelingen moeten leren omgaan. Daarmee wordt goed bijwerkingenmanagement steeds belangrijker.
Wat maakt het herkennen en behandelen van bijwerkingen bij multipel myeloom steeds complexer?
Door de enorme toename van behandelopties krijgen we naast de bekende bijwerkingen zoals cytopenieën, polyneuropathie en infecties te maken met een heel nieuw spectrum aan toxiciteit.
Denk bijvoorbeeld aan cytokine release syndrome (CRS) en ICANS, maar ook aan later optredende neurotoxiciteit bij CAR-T en bispecifieke antistoffen.
Wat het extra ingewikkeld maakt, is dat verschillende bijwerkingen tegelijkertijd kunnen optreden. Een patiënt kan bijvoorbeeld zowel infectieproblemen als cytopenieën hebben, terwijl tegelijkertijd rekening moet worden gehouden met immuungemedieerde toxiciteit.
Het vraagt daarom steeds meer van het behandelteam om bijwerkingen vroeg te herkennen, de verschillende oorzaken goed van elkaar te onderscheiden en vervolgens snel en gericht te handelen.
Welke bijwerkingen worden in de praktijk volgens u nog te vaak onderschat of te laat herkend?
Voor mij springen er twee uit.
Enerzijds de sluipend optredende polyneuropathie. Die ontstaat soms geleidelijk, maar kan uiteindelijk zeer invaliderend en bovendien blijvend zijn. Je moet dus niet wachten tot een patiënt er echt last van heeft; vroeg signaleren en tijdig interveniëren is essentieel.
Anderzijds zijn dat de hardnekkige infecties. Bij patiënten die langdurig worden behandeld, met name met bispecifieke antistoffen, zien we een steeds diverser infectieprobleem. Soms zijn infecties langdurig, moeilijk te klaren en hebben ze een grote impact op de kwaliteit van leven.
We moeten daarom niet alleen kijken naar de tumorrespons. De vraag is ook: hoe houdt deze patiënt zich gedurende de behandeling staande?
Verschilt het bijwerkingenmanagement tussen patiënten in de eerste behandellijn en patiënten die al meerdere behandelingen hebben gehad?
Het uitgangspunt is eigenlijk hetzelfde: je wilt bijwerkingen altijd zo veel mogelijk voorkomen en beperken.
In de eerste lijn ben je misschien nog wat meer geneigd om het maximale uit een behandeling te halen – onder het motto: de eerste klap is een daalder waard. Maar ook daar geldt dat je toxiciteit niet moet onderschatten.
Een goed voorbeeld is neuropathie. Als die eenmaal ernstig is, kan deze blijvend zijn. Dan is voorkomen echt beter dan genezen.
Bijwerkingenmanagement is dus geen luxe die vooral relevant is voor zwaar voorbehandelde patiënten. Het hoort vanaf de eerste behandeling onderdeel te zijn van optimale myeloomzorg.
Hoe vindt u de juiste balans tussen een zo effectief mogelijke behandeling en het behouden van de kwaliteit van leven van de patiënt?
Dat is misschien wel het ambacht van een goede myeloombehandelaar.
Je moet het hele speelveld van de verschillende behandelopties en de mogelijke bijwerkingen goed kennen, maar minstens zo belangrijk is dat je de verwachtingen van de patiënt en van jezelf vooraf goed bespreekt.
Mijn uitgangspunt is: kies de meest optimale behandeling voor deze specifieke patiënt op dat specifieke moment.
Als er een goede initiële respons is, probeer ik bijvoorbeeld de steroïden relatief snel af te bouwen. Vervolgens zoek je naar een dosering en een doseerinterval die voor de patiënt goed hanteerbaar zijn, terwijl het effect van de behandeling behouden blijft.
Dat is belangrijk omdat veel behandelingen tegenwoordig langdurig moeten worden volgehouden. Een behandeling die op papier maximaal effectief is, maar die een patiënt uiteindelijk niet kan volhouden, is in de praktijk geen optimale behandeling.
Welke rol spelen vroege signalering, therapietrouw en goede voorlichting aan de patiënt bij het voorkomen van ernstige bijwerkingen?
Dat zijn absoluut kritische succesfactoren.
Een goed geïnformeerde patiënt die begrijpt wat hij/zij kan verwachten, zelf kan meedenken en beslissen en bijwerkingen tijdig herkent en meldt, is een belangrijke voorwaarde om een behandeling optimaal te laten renderen.
Daarbij moeten we patiënten niet alleen vertellen welke bijwerkingen kunnen optreden, maar vooral ook wanneer ze contact moeten opnemen en waarom dat belangrijk is.
De patiënt is daarmee geen passieve ontvanger van de behandeling, maar een actieve partner in het bijwerkingenmanagement.
Hoe belangrijk is de samenwerking tussen de hematoloog, verpleegkundig specialist, ziekenhuisapotheker en andere betrokken zorgverleners?
Die samenwerking is cruciaal. Een behandeling veilig en optimaal geven is echt teamwork.
De verpleegkundig specialist heeft een belangrijke rol in de voorlichting, het uitvragen van klachten en het vroeg herkennen van toxiciteit. De ziekenhuisapotheker kan belangrijke informatie geven over farmacokinetiek, farmacodynamiek, interacties en ondersteunende medicatie.
Maar ook de verpleegkundigen op de dagbehandeling hebben een belangrijke signalerende functie. Zij zien patiënten vaak gedurende langere tijd en vangen soms veranderingen op die in een kort consult minder snel naar voren komen.
Uiteindelijk moet alle informatie bij elkaar komen. Goede communicatie binnen het behandelteam voorkomt dat belangrijke signalen tussen de verschillende disciplines verloren gaan.
Kunt u een praktisch voorbeeld geven van een relatief kleine interventie die voor een patiënt een groot verschil kan maken?
Een mooi voorbeeld vind ik patiënten die bij langdurig gebruik van lenalidomide galzuurgerelateerde diarree ontwikkelen.
Dat is een bijwerking die relatief vaak voorkomt en die de kwaliteit van leven behoorlijk kan beïnvloeden. Soms accepteren patiënten deze diarree bijna als een onvermijdelijk onderdeel van hun behandeling.
Het gebruik van een galzuurbinder, zoals colestyramine, kan dan een relatief eenvoudige interventie zijn met een groot effect. Door deze rond de maaltijd in te nemen, kan het ontlastingspatroon bij veel patiënten weer veel beter hanteerbaar worden.
Het is een mooi voorbeeld van hoe een kleine interventie het verschil kan maken tussen een behandeling die iemand maar ondergaat en een behandeling die iemand daadwerkelijk kan volhouden.
Welke kennis of praktische handvatten hoopt u dat zorgprofessionals meenemen uit het webinar over bijwerkingenmanagement bij multipel myeloom?
Ik hoop dat deelnemers naast praktische handvatten voor de nieuwere toxiciteiten, bijvoorbeeld bij CAR-T en bispecifieke antistoffen, vooral ook meenemen hoe je een langdurige behandeling tot een succes maakt.
Welke bijwerkingen moet je vroeg herkennen? Welke klachten moet je niet bagatelliseren? Wanneer moet je aanpassen, uitstellen of juist doorgaan? En welke relatief eenvoudige interventies kunnen ervoor zorgen dat een patiënt een behandeling veel langer en beter kan volhouden?
Dat zijn wat mij betreft de echte tips and tricks uit de dagelijkse praktijk.
Want uiteindelijk gaat het niet alleen om het bereiken van een respons, maar ook om de vraag: hoe zorgen we ervoor dat de patiënt die behandeling zo goed mogelijk kan blijven krijgen?
Als u vooruitkijkt: welke ontwikkeling binnen de behandeling van multipel myeloom biedt volgens u de meeste kansen, en welke nieuwe uitdagingen brengt deze met zich mee?
De grootste kansen zie ik absoluut in de verdere ontwikkeling van cellulaire en immuungemedieerde therapieën: CAR-T-celtherapie, bispecifieke antistoffen en mogelijk zelfs trispecifieke antistoffen.
De grote vraag wordt daarbij: wanneer is het optimale moment om welke behandeling in te zetten?
We zien een duidelijke trend richting een steeds vroegere inzet, omdat we daarmee mogelijk het grootste rendement kunnen behalen. Tegelijkertijd moeten we voorkomen dat we iedereen automatisch steeds intensiever behandelen.
Daarom verwacht ik dat we steeds meer richting biomarker- en responsgestuurde behandelingen gaan, bijvoorbeeld op basis van minimal residual disease (MRD).
En dan ontstaat er nog een andere interessante uitdaging. Wat doen we met patiënten die uiteindelijk refractair worden voor meerdere opeenvolgende behandellijnen? Als iemand na vijf of zes lijnen niet meer reageert, moeten we ons afvragen: moeten we dan blijven zoeken binnen hetzelfde behandeldoelwit, of is het moment gekomen om van doelwit antigeen te switchen?
Dat zijn de vragen die de komende jaren het verdere landschap van het multipel myeloom mede zullen bepalen.
